【行业】没有症状的夺命杀手——高脂血症
中国心肌梗死诊疗10年，住院死亡率仍在“原地踏步”。这个统计结果引起了医学界的轰动，也带给了中国的心血管医生深深的挫败感，问题究竟出在哪里？无论是医生和病人，都觉得很疑惑，我们已经耗费很大的经历和财力来控制血压和血糖水平，那么倒底忽略了什么才会这样？著名的心血管专家，中华医学会前心血管病主委，北大人民医院霍勇教授指出：“心血管发病率降低的拐点应该在降压、控制血糖的同时，降低血脂，尤其是低密度脂蛋白后出现。”
血脂检查的项目主要有总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、脂蛋白a（LPa）等。
其中低密度脂蛋白被称为“坏胆固醇”，低密度脂蛋白升高是导致动脉粥样硬化的主要危险因素之一，低密度脂蛋白水平越高，得动脉粥样硬化性疾病比如冠心病、脑卒中等机率越大。而甘油三酯只有在超过5.6mmol/l时才需要紧急使用贝特类降脂药（力平之）预防性胰腺炎。所以降脂的靶目标主要是低密度脂蛋白，我们更关注的是能降低低密度脂蛋白的他汀类降脂药物。
一、血脂问题的误区：
（1）高脂血症应该有症状，我没有症状，所以我血脂不高。←错！高脂血症是没有症状的。
（2）甘油三酯危害大。←错！低密度脂蛋白才是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的元凶，是唯一能独立导致ASCVD的危险因素！
（3）血脂有点高，没什么关系。←错！低密度脂蛋白每升高1mmol/l，心血管风险升高22%！
（4）只用胖人才会血脂高。←错！瘦人同样会出现高脂血症！
（5）我已经不吃荤菜了，血脂应该不高了。←错！血脂升高不仅跟饮食有关，跟血脂代谢异常的关系更为密切，不吃荤菜，血脂照样高！
（6）血脂高，才要吃降脂药，我的血脂正常了，就不要吃降脂药物了。←错！所以ASCVD病人必须终身服药！
（7）肝脏损害是他汀降脂药物的最大不良反应。←错！是横纹肌溶解，但是发病率极低！
二、需要降脂的人群：
（1）合并有临床表现的动脉粥样硬化性心血管疾病如急性冠脉综合征、既往有心肌梗死病史、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、短暂脑缺血发作、脑梗塞或外周动脉疾病；
（2）原发性低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高≥190mg/dl（4.9mmol/l）；
（3）1型和2型糖尿病患者，年龄在40-75岁，低密度胆固醇胆固醇（LDL-C）在70-189mg/dl(1.8-4.9mmo/l),没有动脉粥样硬化性心血管疾病临床表现者；
（4） 既没有糖尿病也没有动脉粥样硬化性心血管疾病表现，但10年内患心血管疾病风险≥7.5%者。
三、降脂药物的种类：
主要有三种：贝特类降脂药、他汀类降脂药、胆固醇吸收抑制剂。
（1）贝特类降脂药物：降低甘油三酯，中等程度降低低密度脂蛋白。代表药物力平之。
（2）他汀类降脂药物：降低低密度脂蛋白，不降低甘油三酯。代表药物有舒降之、来适可、可定、立普妥等，中药血脂康中也含有天然的他汀类成分。
（3）胆固醇吸收抑制剂：降低低密度脂蛋白，不降低甘油三酯。代表药物依折麦布。
四、低密度脂蛋白（LDL-C）的目标值（摘自2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议）：
五、他汀降脂药物的副作用：
他汀降脂治疗的副作用主要有横纹肌溶解、肌痛和肝功能异常，其实发病率很低，一旦发生，及时停药，很快恢复正常。
（1）肝功能异常
他汀类降脂药物和贝特类降脂药物都有出现肝功能异常的可能，一般首次服药一个月后，查肝功能如果正常，或者肝功能指标（主要是谷丙转氨酶和谷草转氨酶）如果不高于正常值的三倍，可以不停药，观察。如果超过正常值三倍，则需要停药，停药后肝功能很快可以恢复正常。
（2）肌痛和横纹肌溶解
肌痛和横纹肌溶解是他汀降脂药少见的并发症，而其中横纹肌溶解最严重的并发症，年发生率为0.1-8.4/100,000，表现为肌酸激酶（CK）>正常值的10倍，严重时出现肾功能损害。应紧急停用他汀类降脂药物，结合水化治疗，必要时透析治疗。
六、降脂治疗副作用的应对方法：
出现以上副作用，有以下解决方案：
（1）换用其他不同的药代动力学特征的他汀降脂药，比如口服立普妥出现副作用，可以试用其他如可定、来适可，同时加强观察。
（2）减量使用：降脂药物的副作用，一般跟剂量呈相关性，剂量越大，副作用越大。著名的他汀“6规则”指的是他汀剂量翻倍，疗效只增加6%，但不良反应却明显增加。出现副作用如果不严重，可以先减量使用。
（3）隔天使用：隔天使用也是降低副作用的一个方式。
（4）换用胆固醇吸收抑制剂如依折麦布，这个药物没有明显副作用，但这个药物一般只降低低密度脂蛋白10-20%，所以相对于他汀降脂药（如可定10mg 可降低低密度脂蛋白40%左右），是个二线替代药物，不作为首选药物。
（5）强效他汀如果不能耐受，可以换用中等强度他汀药物 加 依折麦布，两种不同机制的药物互补，更强效降低低密度脂蛋白。
提高对血脂的重视程度，定期监测血脂，积极控制血脂，使低密度脂蛋白达标非常重要！中国心血管发病率降低的拐点应该在血压、血糖和血脂三达标后出现。期待这一天早日到来！
来源：@刘燕荣医生新浪微博
延伸阅读——【互动环节】
问题一：检查血流变能反映一个患者的什么问题？
答：它是反映血液和血液里面的成分，流动变化规律的科学。也就是说，你这个血液和它的成分，它的流动的规律发生异常了，或者是你这个变化的规律发生异常了，就是这么一门学问。这个学问具体地讲，和我们临床有什么联系呢？往往是说，哪种原因造成的这种变化流动的规律发生异常，有可能要发生一些譬如像心脑血管疾病，像血栓类的疾病，有可能要发生这些问题。但是说如果血液流变学是不是一出现异常就要发生？那可不一定。只是说，它有那么一点点的可能性，或者说比血液流变学正常的人发生心脑血管病的可能性大一点。
有的地方拿它作为中风的预测指标，这是不科学的。血流变改变了，说他保证中风。这可不是，绝对不能画等号。说血流变异常，他要发生心肌梗死，绝对不能画等号。只是说，体内血流变学改变了，什么原因，我们往下一步追一追。血糖，血脂，还是血尿酸，同型半胱氨酸，血小板聚集力？那是交给大夫思考的事。另外，我也劝大家除了中风的患者，不要总去查血流变。你从家里跑一圈，跑到医院查出血流变指标异常，意义不大。
问题二：纤维蛋白原如果高的话，是唯一可以输液解决的。那个输液输什么液，能具体说一下吗？
答：输什么液我们自己不拿主意，听大夫的。但是我可以普及一下，要输降纤维蛋白原的药。这个药一般来说，是属于降纤酶类。实际上到现在为止，输液真正能降纤维蛋白原的就是降纤酶。
问题三：血小板凝聚力高，是不是血黏度高的表现？
答：血小板聚集力如果升高，会引起血流变异常，就是说你血液黏稠度可能要高。
问题四：纤维蛋白原有什么危害吗？
答：纤维蛋白原，大家总听这个词却也说不清楚是怎么回事。我们可以用其他的物体想象一下，纤维蛋白原是什么物质呢？我们可以想象成过去盖房子那种麻刀。我们和泥，怎么让它结实？搁一些麻刀，那些麻弄碎了和里边。
这个纤维蛋白原就是那个物质，我们可以想象为血液里放这些东西。如果这些东西少了呢？出血以后难以止住，造成出血不止。多了它就容易堵塞，然后这些红细胞、白细胞、血小板就让它给网住了。网住了以后，久而久之就容易形成一个血栓。我们想血液里是这样的，比如很多水，水里边漂着好多红血球，红细胞老百姓叫红血球，还有白细胞老百姓叫白血球，还有好多特别小的容易粘一块的叫血小板，那么还有这个麻刀是纤维蛋白原。纤维蛋白原挺粗，麻刀往里一放，多了以后引起血流减慢，这些有形的东西，像红细胞、白细胞、血小板，还有很多其他的就都堵在那个缝里，越堵它就越容易形成血栓。在细小的血管中，血液流速减慢，冲力再小，就容易堵塞血管。所以我们常建议患者戒烟，抽烟是一个诱发因素。抽烟时血管就收缩，血流速度就慢，一收缩更容易堵塞血管，就是这个道理。
问题五：降血脂的药能长期服用吗？
答：血脂是一个人体必须存在的一种物质，如果人没有血脂的话，血液里面没有脂类了，人就活不了。过高了就容易造成动脉硬化，容易诱发一些心脑血管疾病等等。降得过度也不行，我讲过西药是很可靠疗效的降脂药，就贝丁酸类和他汀类这两类药。可是，现在临床上建议患者无限期地用，特别提出，它可以稳定动脉斑块，所以要长期地、无限期地大量使用。这不好，这很危险，它可以造成很多副作用。一般来说，我不建议患者使用超过45天。不管降下来没降下来，暂停一下，让身体缓一下，因为它最大的危害，还不是破坏肝脏等等，它最大的危害是发生横纹肌溶解。这个词有些陌生，横纹肌溶解举个例子就是体内的肌肉，有红肉，有白肉。如果红肉都溶解了，这人还活吗？肢体活动不了还是次要的，更重要的是呼吸肌也都是红肉，都是肌肉，也都溶解了，喘不了气就会憋死。所以这是一件很可怕的事。
问题六：服用活血化瘀药物对血黏稠度高有作用吗？
答：活血化瘀药能不能降低血黏稠度，这是一个非常普遍、常见而且必须解决的问题。因为不光我们广大群众不太清楚，甚至年轻的医生，也没有深刻理解这些事，只要黏稠度一高，开一点活血化瘀药。这是不对的，这是绝对不对的。我们的活血化瘀不是建立在化验的基础上才给的这个药，我们活血化瘀是建立在中医学辨证论治的基础上，是符合祖国医学的理论属于血瘀证才给活血化瘀药。不管化验怎么样，不管西医给的什么病名，我们是看中医的辨证。现在简单了，只要一看到了化验，就开出相应的中药，这不符合中医辨证施治的基本原则，是当前废医存药的典型例子。
- 上一篇 : 最好的疫苗，就是你现在能打到的疫苗
- 下一篇 : 【行业】【检验临床面对面】都是滴虫惹的祸